失能人員照護保險（以下簡稱“失能保險”）是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期失能，失能狀態(tài)持續(xù)3個月以上，經(jīng)評估為重度失能等級（以下簡稱“失能人員”），可按規(guī)定享受生活照料和與之密切相關(guān)照護服務(wù)的保障制度。

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人員均為失能保險參保人員。

失能保險基金由個人繳納、財政補助、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入三部分組成。

年度繳費標(biāo)準

單位：元

注：2021年度減半征收。

1、職工醫(yī)保參保人員，由個人賬戶資金繳納，每年12月份在醫(yī)保個人賬戶劃賬同時一次性劃轉(zhuǎn)次年個人繳費額，2021年劃轉(zhuǎn)時間為2021年6月份；

2、居民醫(yī)保參保人員，在每年11月1日-12月25日繳納次年居民醫(yī)保費時一并繳納，2021年個人不繳費；

3、學(xué)生兒童、大學(xué)生暫時不繳費；

4、居民醫(yī)保中享受個人繳費部分財政全額補助的人員，個人不繳費，由財政部門全額補助。

失能保險待遇享受期為每年1月1日至12月31日。年度內(nèi)中途參保人員，待遇享受期為自劃轉(zhuǎn)或繳費到賬次月起。已完成年度失能保險參保繳費，年度內(nèi)在我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間關(guān)系轉(zhuǎn)移的，不再重復(fù)繳納失能保險費。

參保人員按規(guī)定繳納失能保險費，待遇享受期前停止參加我市基本醫(yī)療保險的，可持相關(guān)材料至基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人繳費退費手續(xù)。待遇享受期內(nèi)，已繳納的失能保險個人繳費部分不予退回。

經(jīng)評估符合重度失能標(biāo)準的失能人員，可選擇以下任意一種享受失能保險照護服務(wù)：

1、入住照護服務(wù)機構(gòu)接受照護服務(wù)；

2、居家接受照護服務(wù)機構(gòu)入戶提供服務(wù)。

1、居家接受照護服務(wù)機構(gòu)入戶提供照護服務(wù)的，在規(guī)定的照護服務(wù)項目標(biāo)準范圍內(nèi)，由失能保險基金按45元/小時標(biāo)準與照護服務(wù)機構(gòu)結(jié)算；

2、入住照護服務(wù)機構(gòu)接受照護服務(wù)的，在規(guī)定的照護服務(wù)項目標(biāo)準范圍內(nèi)，由失能保險基金按60元/天標(biāo)準與照護服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。

失能人員可以在定點照護服務(wù)機構(gòu)中選擇一家作為自己的居家上門照護機構(gòu)，在規(guī)定的居家服務(wù)項目中選擇照護服務(wù)項目，并與照護機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定上門服務(wù)的次數(shù)、每次的時間、服務(wù)的項目等。照護服務(wù)機構(gòu)上門服務(wù)的時間規(guī)定如下：

1、照護服務(wù)機構(gòu)入戶服務(wù)時間為每月30個小時；

2、符合《南京市養(yǎng)老服務(wù)條例》規(guī)定的八十周歲以上失能人員，照護服務(wù)機構(gòu)入戶服務(wù)時間為每月31個小時；

3、政府養(yǎng)老扶助對象的失能老年人，照護服務(wù)機構(gòu)入戶服務(wù)時間為每月54個小時；

4、低?；虻捅＿吘壖彝?nèi)的居家重度殘疾人員，照護服務(wù)機構(gòu)入戶服務(wù)時間為每月40個小時。

同時符合以上條件的人員，可擇高選擇待遇，不重復(fù)享受。超出上述服務(wù)時間和服務(wù)項目標(biāo)準的照護費用，由個人或其家庭負擔(dān)。享受失能保險待遇人員不再重復(fù)享受其他照護政策待遇。

參保人員或其代理人可通過 “我的南京” 線上APP或就近向承辦機構(gòu)服務(wù)柜臺提出失能等級評估申請，并提供如下材料：

1、《南京市失能人員照護保險失能等級評估申請表》及失能情況自評表（南京市醫(yī)療保障局網(wǎng)站下載/各服務(wù)網(wǎng)點領(lǐng)取）；

2、申請人及其代理人有效身份證（或戶口簿）原件和復(fù)印件、申請人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證原件和復(fù)印件；

3、真實有效的病情診斷證明、出入院記錄、醫(yī)學(xué)檢查檢驗報告等完整的病歷病史資料或可證明參保人員失能3個月以上的相關(guān)材料原件及復(fù)印件；

4、失能保險失能評估的其他證明材料。

1、未參加本市失能保險的；

2、屬于基本醫(yī)療、工傷等社會保險責(zé)任范圍的；

3、失能未滿3個月的；

4、自上一次失能評估結(jié)論作出之日起不滿3個月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；

5、提供虛假材料的；

6、參保人員居住在本市行政區(qū)域外的；

7、其他不予受理的情形。

可以提出復(fù)評估，情形有：

1、申請人對失能評估結(jié)論有異議，自收到評估結(jié)論之日起10個工作日內(nèi)向承辦機構(gòu)提出復(fù)評估申請，并提供相關(guān)復(fù)評估材料的；

2、在公示期內(nèi)對公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機構(gòu)反映具體情況，經(jīng)承辦機構(gòu)核實認為應(yīng)該進行復(fù)評估的；

3、有關(guān)部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)準的。

申請人居家進行評估的，評估費標(biāo)準為300元/次；申請人入住機構(gòu)后進行評估的，評估費標(biāo)準為200元/次。

1、待遇申請人的初次評估費用由失能保險基金承擔(dān)；

2、申請人提出復(fù)評估的，應(yīng)向承辦機構(gòu)繳納復(fù)評估費用：如申請的復(fù)評估結(jié)果與初評結(jié)果一致的，復(fù)評估費用由申請人承擔(dān)，如復(fù)評估結(jié)果與初評不一致，則承辦機構(gòu)將復(fù)評估費用退還申請人；

3、其它情形由承辦機構(gòu)承擔(dān)。